Государственное казенное учреждение здравоохранения Дом ребенка специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики №1 министерства здравоохранения Краснодарского края

Аутизм

Согласно МКБ-10, аутизм - это своеобразное нарушение психологического развития, которое обычно проявляется в первые 30 мес. жизни. Аутизм впервые описан Лео Каннером в 1943 г. Основным признаком аутизма является нару­шение контакта ребенка с окружающим миром, и прежде все­го с людьми. Ребенок с аутизмом погружен в мир собственных переживаний, отгорожен от окружающего мира, не стремится или не переносит межличностных кон­тактов. Он замкнут и сторонится коллектива сверстников, у него отсутствуют живая выразительная мимика и жесты, он старается не смотреть в глаза окружающим. Эти дети избега­ют также телесных контактов, отстраняются от ласки близ­ких. Лучше всего они себя чувствуют, когда их оставляют в покое. Ребенок с аутизмом как бы не замечает других людей; предоставленный самому себе, он может однообразно повто­рять одни и те же движения, что-то нашептывать, временами выкрикивать отдельные, лишенные конкретного смысла сло­ва или звуки. Если взрослый все же пытается вступить с ним в контакт, он возбуждается, становится напряженным, негативистичным, может проявлять агрессию по отношению к ок­ружающим.

Для детей с аутизмом характерна однообразная, как бы неце­ленаправленная двигательная активность, которая проявля­ется в прыжках, беге на цыпочках, своеобразных движениях пальцев рук около наружных углов глаз. Двигательное беспо­койство может чередоваться с периодами заторможенности, за­стывания в одной позе.

Степень умственного развития при аутизме различна: в од­них случаях интеллект может быть нормальным, в других ребенок может быть умственно отсталым, но среди аутистов встре­чаются и высокоодаренные дети.

Развитие речи также отличается большой вариативностью: некоторые дети по темпу и срокам развития речи опережают здоровых сверстников, другие отстают в речевом развитии. Од­нако во всех случаях наблюдается своеобразие речи детей с аутиз­мом. Прежде всего это нарушения модуляции голоса: либо она очень бедная, либо гротескная, не адекватная смыслу.

Часто ребенок особенно громко и выразительно произносит отдельные звуки или слоги. При аутизме очень своеобразен тембр голоса: высокий, с нарастанием его высоты к концу фразы.

Речь детей с аутизмом часто содержит набор штампованных фраз, иногда наблюдается стремление к повторению малопонят­ных слов, услышанных ими от окружающих и по радио. Осо­бенностью речи детей с аутизмом является речь о себе во втором и третьем лице.

Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окру­жающими, а является как бы речью для себя. Ребенок полу­чает удовольствие не от общения, которое возникает при по­мощи речи, а от манипулирования самими словами, звуками и фразами. В некоторых случаях речь у ребенка отсутствует полностью.

Для многих детей с аутизмом характерна любовь к музыке, они могут часами слушать любимые ими мелодии.

Они отличаются повышенной чувствительностью к своему окружению, с трудом переносят изменение привычной для них обстановки, часто испытывают страхи при встрече с незнако­мыми предметами, иногда боятся самых обычных предметов обихода, например света электрической лампы, звука пылесо­са, некоторые из них боятся лифта, поездки в метро, животных и т. д.

Аутизм может возникать по различным причинам: вслед­ствие раннего повреждения головного мозга в сочетании со сво­еобразными, наследственно обусловленными особенностями психики, а также в результате эмоциональной депривации в раннем детстве. Но во всех случаях наблюдается наследствен­ная предрасположенность к подобному своеобразию психичес­кого развития. Имеются данные, что аутизм чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Семья аутичного ребенка

Аутичные дети, как правило, первые, а нередко и единствен­ные в семье. Из-за отсутствия опыта родители долго не замеча­ют особенностей ребенка. Третий год жизни является крити­ческим для родителей, так как становится очевидной серьез­ность отклонений ребенка. Реакция родителей проявляется в подавленности, растерянности перед неконтактностью ребен­ка, в комплексе собственной неполноценности, в полном отка­зе от себя во имя ребенка, в тревожных опасениях в связи с пред­полагаемой ролью «плохой наследственности». Это усугубляет­ся невыгодным сравнением своего ребенка с «нормальными» детьми. Возникает напряженность, скрытая или явная конф­ликтность семейных отношений, взаимные обвинения родите­лей.

Позиции родителей могут быть различными. Одни из них недооценивают реальные успехи и возможности ребенка, фиксируясь на его недостатках. Они стыдятся за ребенка. Воспита­ние строится на жестко-директивных принципах. Другие ро­дители, наоборот, всячески преувеличивают достижения своих детей и затушевывают их недостаточность. Часто родители сами многое делают за ребенка, не замечая этого и приписывая ре­зультаты ребенку. Во многих семьях имеет место противоречи­вость позиций. Многие родители считают главным вербально-интеллектуальное развитие, хотя западает преимущественно невербальное развитие.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, должен знать об особой ранимости его близких. В момент постановки диагноза семья переживает тяжелейший стресс. Достаточно поздно — в три, четыре, а иногда и в пять лет, родители узна­ют, что их ребенок, который до сих пор считался здоровым и одаренным, «необучаем»: ему следует оформить инвалид­ность и поместить в специальный интернат. Состояние стресса для семьи нередко становится хроническим. Семья может столкнуться с недоброжелательностью соседей, аг­рессивной реакцией людей в транспорте, в магазине, на ули­це и даже в детском учреждении. Во всем мире семьи, вос­питывающие аутичных детей, оказываются более страдаю­щими, чем семьи, имеющие детей с другими особенностя­ми, в том числе с умственной отсталостью. Стресс в боль­шей степени проявляется у матерей, испытывающих чрез­мерные ограничения личной свободы и времени из-за сверх­зависимости своих детей, они имеют очень низкую само­оценку, считая себя плохими воспитателями. Ребенок с ран­него возраста не поощряет мать, не смотрит в глаза, не лю­бит бывать на руках, иногда даже не выделяет ее из других людей, не отдает предпочтения в контакте. Такой ребенок не несет ей достаточного эмоционального отклика, радости общения. Это приводит к депрессивности, астено-невротическим проявлениям. Отцы, как правило, проводят больше времени на работе, хотя на них ложатся обязанности мате­риального обеспечения семьи, которые носят долговремен­ный характер. Братья и сестры аутичных детей тоже ис­пытывают определенные трудности, так как родители не­редко вынуждены жертвовать их интересами. Они могут чувствовать обделенность вниманием, чувствовать, что ро­дители их любят меньше. Иногда они разделяют заботы се­мьи, а иногда и отстраняются, что дополнительно ранит родителей. Ранимость семьи с аутичным ребенком усилива­ется в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего раз­вития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в шко­лу, достижение им переходного возраста. Наступление совер­шеннолетия и обозначающего его события (получение паспор­та, перевод к взрослому врачу и т. п.) порой вызывает у семьи еще больший стресс, чем постановка диагноза.

Чрезвычайно важно помочь родителям прийти к мысли о нецелесообразности отказа от себя во имя ребенка. Объяснить, что это не способствует развитию и социализации ребенка. Все взрослые члены семьи должны достичь единства в понимании поведения и нужд ребенка, а также предъявляемых к нему требований. Для этого им предлагаются готовые рецепты по­ведения.

Длительный эмоциональный стресс, который испытывают родители больного ребенка, формирует определенные особен­ности их личности, такие как повышенная чувствительность и тревожность, неуверенность в себе, внутренняя противоречи­вость. Такое эмоциональное состояние в сочетании с беспокой­ством, неуверенность в себе неблагоприятно отражается на эмо­ционально-личностном развитии ребенка. Поэтому врачу, пси­хологу и педагогу-дефектологу надо лечить и учить не только ребенка, но и всех членов семьи, особенно у матери необходимо создать положительное отношение к семейной психотерапии. Основную психотерапевтическую работу проводит психотера­певт, однако не во всех случаях семья больного ребенка готова к этим психотерапевтическим занятиям, поэтому на начальных этапах, которые часто являются наиболее трудными для семьи, психотерапевтом становится лечащий врач, логопед, педагог-дефектолог, т. е. специалисты, реально помогающие больному ребенку. Их конкретная помощь ребенку вызывает у родите­лей наибольшее доверие и желание следовать их советам. По­этому эти специалисты должны быть обязательно ориентирова­ны в проведении психотерапевтической работы.

При проведении этой работы специалисты обязательно учи­тывают характерологические особенности членов семьи, выра­женность и особенности стрессового состояния у каждого из них. Задачей психотерапевтической работы является прежде всего нормализация взаимоотношений внутри семьи, выработка еди­ного и адекватного понимания проблем ребенка. На начальных этапах работы следует избегать бесед, касающихся отдельного прогноза ребенка в плане обучения, социальной адаптации, осо­бенно при тяжелых нервно-психических заболеваниях. Преж­де всего следует научить мать внимательно наблюдать за разви­тием своего ребенка, вести дневник наблюдений, а также овла­деть некоторыми приемами по уходу, воспитанию и обучению ребенка. Всю психотерапевтическую работу с матерью необхо­димо проводить одновременно с обучением ее конкретным при­емам коррекционной работы. На начальных этапах работы пре­обладает индивидуальная психотерапия членов семьи с одно­временным обучением каждого из них отдельным приемам кор­рекционной работы, например, бабушку обучают, как правиль­но кормить ребенка, как учить его самостоятельному приему пищи, мать — как развивать ребенка во время прогулки, как проводить с ним те или иные коррекционные занятия, отца — как заниматься с ребенком физическим воспитанием и т. п. Каждый член семьи должен получить от специалистов опреде­ленные рекомендации по воспитанию и обучению ребенка. Если этот аспект консультирования становится ведущим и родите­лям предлагаются конкретные лечебно-коррекционные про­граммы, а при констатации отклонений в развитии, даже в са­мых тяжелых случаях, обращается особое внимание на те, или иные более сохранные функции и потенциальные возможнос­ти ребенка, то такое консультирование в целом является психо­терапевтическим. Активное и грамотное привлечение родите­лей к работе со своим ребенком считается основным методом психотерапии семьи.

Первостепенной задачей родителей, обучающих детей с аутизмом гигиеническим навыкам, является устранение всех раздражителей, которые могут напугать ребенка или вызвать у него неприятные ощущения.

Следующая задача — постепенное и доброжелательное обу­чение малыша гигиеническим навыкам. При этом необходимо похвалить и наградить ребенка за любые, даже очень незначи­тельные успехи. Его следует постоянно подбадривать, вселять в него чувство уверенности.

Особенно родителям следует быть терпеливыми при вос­питании у малыша навыков опрятности. Многие дети с аутизмом длительное время боятся горшка. Обучать этим на­выкам малыша следует систематически. Высаживать на гор­шок необходимо через строго определенные промежутки времени: утром сразу после сна, затем после завтрака и да­лее через каждый час. В то время, когда ребенок сидит на горшке, вам нужно быть рядом с ним. Но только не отвле­кайте его внимание игрушками. Следите, чтобы малыш не сидел долго на горшке (не более 5 мин), не играл на нем в игрушки.

Горшок, который предлагается ребенку, должен быть удоб­ным, желательно с мягким стульчиком. Старайтесь, чтобы гор­шок находился в строго определенном месте, стимулируйте ре­бенка, чтобы он сам шел к нему и садился на горшок. Мальчи­ков как можно раньше обучайте мочиться стоя.

Если ребенок с аутизмом научился пользоваться унитазом, никогда не спускайте воду в тот момент, когда он еще сидит на унитазе. Помните, это может вызвать у него большой страх.

Если ребенок длительное время не может овладеть гигиени­ческими навыками, не может пользоваться туалетом, не ругай­те его. Будьте терпеливы и спокойны, когда меняете его одеж­ду, но не прекращайте своих действий по воспитанию у него этих навыков.

При обучении ребенка навыкам приема пищи особенно важ­но соблюдать режим питания, пищу рекомендуется давать в одни и те же часы, за одним и тем же столом. Для приема пищи у ребенка должна быть любимая посуда.

Родителям следует знать, что аутичного ребенка может пу­гать вид новой пищи, поэтому все новые блюда необходимо пред­лагать крайне осторожно, ставя их вначале подальше от ребен­ка. Взрослые же с аппетитом и комментариями «Ах, как вкусно!» едят эту пищу. Постепенно и у ребенка появится любопыт­ство, и он осторожно попробует ее.

Следите за тем, чтобы во время приема пищи ребенок с каж­дым днем становился все более и более самостоятельным, осваи­вал бы все новые и новые навыки.

Детей с аутизмом следует как можно раньше привлекать к помощи по дому. Дети должны принимать участие в приготов­лении пищи, мытье посуды, уборке помещения. Для аутичного ребенка очень полезно, если в доме есть какие-либо живот­ные: кошка, собака, черепаха, птицы, рыбки. Ребенка следует научить заботиться о них.

Дети с аутизмом нуждаются в ранних коррекционных заня­тиях, направленных на развитие их познавательной сферы, речи, тонкой моторики, изобразительной деятельности. В про­цессе этих занятий ребенка учат контактировать со взрослым, корригируют его эмоциональное состояние и поведение, обога­щают жизненный опыт, организуют его произвольную деятель­ность. В воспитании семье может помочь психолог, педагог-дефектолог. В большинстве случаев воспитание и обучение ребен­ка необходимо сочетать со специальным медикаментозным лечением.

Особенности проявлений аутизма в раннем возрасте

Характерная особенность при аутизме в раннем возрасте — полная безучастность младенца к своему окружению. У ребен­ка долго не формируется и слабо проявляется или не проявляет­ся вовсе комплекс оживления при общении с взрослыми. Он слабо реагирует на лицо взрослого, в том числе и на мать, что с самого раннего возраста нарушает формирование диады мать — ребенок, психическое и эмоциональное развитие ребенка. В этих случаях необходимы ранние коррекционные занятия по развитию взаимодействия «мать — ребенок».

Одним из проявлений аутизма в раннем возрасте является на­рушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружени­ем. Ребенок с трудом приспосабливается к рукам матери. У него с трудом формируются важнейшие адаптивные реакции, характер­ные для ребенка раннего возраста; он не протягивает ручек по на­правлению ко взрослому, когда взрослый смотрит на него. У мно­гих аутичных детей отсутствует такая поза готовности, на руках матери аутичный ребенок также чувствует себя дискомфортно; либо он висит как мешочек (по выражению родителей), либо быва­ет чрезмерно напряжен, оказывает сопротивление.

Одной из ранних функций здорового ребенка является фик­сация взгляда на лице матери. Здоровый малыш очень рано про­являет интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгля­да является основой для развития последующих форм комму­никативного поведения.

При признаках аутистического развития нарушение (отсут­ствие) глазного контакта может проявляться особенно ярко. Многие авторы рассматривают это явление как центральное нарушение аутизма. Наиболее характерным является взгляд мимо лица или «сквозь» лица взрослого, т. е. имеет место избе­гание глазного контакта. Кроме того было обнаружено, что спе­цифика реакции аутичного ребенка на лицо - сосредоточение на нижней его части, в то время как известно, что наибольшую частоту фиксаций взгляда и их продолжительности вызывают глаза.

Особенности ранней улыбки

Признаком благополучия аффективного развития традици­онно считается своевременное появление улыбки и ее направ­ленность близкому лицу. Сроки появления первой улыбки у большинства аутичных детей соответствуют норме. Однако она может быть адресована не столько человеку, сколько возни­кать в ответ на приятную ребенку сенсорную стимуляцию (тор­мошение, яркий предмет и т. д.). Таким образом, у аутичного ребенка уже в самом раннем возрасте обращает на себя внима­ние недостаточность избирательных коммуникативных ре­акций.

Нарушения эмоционального контакта с близким проявляет­ся у аутичных детей уже на первом году жизни. Преимущественно оно проявляется в пассивности, недостаточности эмоциональ­ного общения. Комплекс оживления при общении с окружаю­щими отсутствует или выражен крайне слабо. Существуют раз­ные представления о формировании привязанности у аутичных детей. Наиболее часто привязанность проявляется в виде фикса­ции симбиотической связи ребенка с матерью.

Негативизм

Негативизм — это психологически не мотивированное про­тиводействие, стремление все делать наоборот. Встречается у здоровых детей в периоды возрастных кризов и при патологии, а также может иметь стойкий характер и при различных не­рвно-психических заболеваниях и аномалиях развития (при эпилепсии, аутизме, детской шизофрении).

Это может быть немотивированный отказ, бездействие, из­бегание контакта, активное противодействие, протест. Такое нарушение может быть обусловлено различными причинами: неправильным воспитанием, невротическими и неврозоподобными расстройствами, личностными особенностями, про­явление которых может обостряться в период возрастных кри­зисов.

При негативизме лучше всего следовать рекомендациям:

1. При контакте с ребенком необходимо исключить психо­логическое давление на него, угрозы и физическое наказание. Ошибочно рассматривать такое поведение как злостное, наро­читое упрямство и проявлять раздражение и гнев. Подобный подход вреден, так как усугубляет тяжесть нарушения. К со­жалению, настойчивые просьбы, уговоры, разумные доводы взрослого также могут оказаться безрезультатными и способ­ствовать дальнейшему закреплению аномальных форм комму­никации.
2. Рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих вспышки негативизма, предупреждать и преодолевать неже­лательные реакции ребенка, используя не директивную, гиб­кую тактику управления. Необходимо помнить, что развитие коммуникативного поведения детей происходит через органи­зацию коммуникативного взаимодействия.
3. Эффективными оказываются «материнские» принципы взаимодействия. Эти принципы предполагают актуализацию аффективно-инстинктивных связей ребенка с матерью или ли­цом, ее заменяющим, а также опору на закономерности разви­тия коммуникативного поведения ребенка на ранних этапах нормального онтогенеза во взаимодействии с матерью. Для ре­бенка с трудностями в развитии взаимодействие с матерью иг­рает исключительно важную роль, что убедительно отражено в зарубежной литературе по проблемам детства. Автор рассмат­ривает взаимодействие ребенка с матерью как источник и усло­вие его развития. Анализ аффективно-инстинктивных связей в диаде «мать — дитя» позволил раскрыть ряд закономерностей развития взаимодействия в норме. Практика показала, что, опи­раясь на них при организации коррекционного взаимодей­ствия, возможно определить эффективные способы коррекции психических нарушений у детей.
4. При организации коррекционной работы необходимо учитывать указанные в литературе особенности, свойственные детям с РДА: наличие общей и психической дистонии, а также индивидуальной специфической гиперестезии по отношению к отдельным внешним раздражителям. В связи с этим взрос­лый стремится к предупреждению психической истощаемости и пресыщаемости путем своевременной смены и подбора видов деятельности и предметов.
5. Поддержание оптимального психического тонуса ребенка, согласно рекомендациям специалистов по детскому аутизму, до­стигается путем дозированной эмоциональной подзарядки.
6. Выделяется и такая важная особенность работы с детьми, страдающими аутизмом, как учет их специфических интере­сов и влечений. Для того чтобы взрослый в плане эмоционально­го контакта смог стать для ребенка неотвергаемой персоной, родитель (педагог)'должен выяснить избирательные интересы ребенка.

Если в организации ситуаций общения и выборе предметов и деятельности следовать предпочтениям, а в ряде случаев и свое­образным влечениям ребенка, возможности плодотворного кон­такта увеличиваются.

Из практики работы с аутичными детьми известно, что в ус­тановлении контакта с ними может быть полезно использова­ние так называемой приманки, т. е. предмета, обладающего для ребенка высокой привлекательностью. Общение с ребенком по поводу такого предмета может быть успешным. Внешние про­явления ориентировочного поведения у аутичных детей могут быть крайне редуцированы и искажены. Тем не менее, адресуя ребенку положительно значимый для него стимул, можно уло­вить признаки возникшей ориентировочной реакции и потреб­ность в исследовательских действиях. Прежде всего это направ­ленность взгляда на актуальный объект. Взор ребенка может быть устойчиво и длительно направленным, а может быть сколь­зящим и вновь возвращающимся к объекту. Возможны также поворот корпуса, перемещение тела в сторону объекта, протя­гивание рук к нему.

7. Главным препятствием к совершению коммуникативно­го действия может стать развитие внутреннего конфликта у ребенка. По мере развития этого конфликта, создаваемого по­будительными и заградительными импульсами к действию, нарастает внутреннее напряжение. Для предупреждения и преодоления рассматриваемого конфликта ребенок нужда­ется в специально организованном коррекционном взаимо­действии со взрослым. Для этого необходимо использование особых приемов.

Задача родителей и педагогов заключается в том, чтобы в каж­дом отдельном акте коммуникативного взаимодействия побудить ребенка к коммуникативному отклику; внести момент, обеспечивающий редукцию реакции негативизма так, чтобы уровень мотивации превышал уровень негативизма; положи­тельно подкреплять коммуникативное действие ребенка.

Главная цель приемов — обеспечить следование ребенка по­зитивным моделям коммуникативного поведения. Условия, в которых ожидаемое действие выполняется ребенком формаль­но, автоматически или случайно, отвечают коррекционным тре­бованиям начальных этапов работы. При этом условно-рефлек­торным путем формируется основа наиболее адекватных ком­муникативных реакций.

Взаимодействие с аутичными детьми

1. 1. Неэффективно разбивать задания, состоящие из ряда пос­ледовательных действий, на этапы, так как это усугубляет раз­витие реакции негативизма. Более удачный подход заключает­ся в формулировании ребенку общей задачи.
2. Словесная просьба взрослого может быть выполнена в том случае, когда он сумеет предупредить этой просьбой заведомо известные ему действия ребенка, которые наиболее вероятны в последующий момент. Этим способом несложно овладеть, изу­чив привычки и характерные особенности поведения ребенка в различных ситуациях.
3. С учетом особенностей динамики процессов, связанных с негативизмом, возможно успешное использование контраст­ных по силе стимулов. Речь идет о последовательном предъяв­лении ребенку двух стимулов различной степени значимости для него, но требующих однотипного отклика. При этом снача­ла используется более сильный побудитель к действию, потом более слабый. Первый стимул провоцирует внутренний конф­ликт и не позволяет рассчитывать на позитивный отклик ре­бенка. Второй стимул используется через некоторое время с расчетом на положительную реакцию. В этих условиях вероят­ность позитивного реагирования на второй стимул повышает­ся. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что сформирован­ная ранее мотивация еще сохраняется на достаточном уровне, а негативизм, проявления которого отличаются выраженной ме­ханичностью, ослабевает соответственно ослаблению второго стимулирующего воздействия.
4. Существенную роль в преодолении коммуникативного ба­рьера при негативизме играет ослабление фиксации внимания ребенка на моменте общения. Побуждение к действию соче­тается с преднамеренным отвлечением внимания ребенка от требуемого действия, которое осуществляется как бы, между прочим, нечаянно. Ослабление фиксации внимания ребенка на общении может быть достигнуто также с помо­щью противоречивых инструкций. Взаимоисключающие друг друга просьбы вводят ребенка в состояние, близкое к запредельному торможению. При грубом использовании это­го приема ребенок действует как автомат, а при более осто­рожном — наблюдается эмоционально положительное отно­шение ребенка к такой ситуации.
5. Если нет конкретной возможности преодоления или смяг­чения негативизма в данный момент, лучше не застревать на этой неблагополучной ситуации, повторно обращаясь с просьба­ми к ребенку. Действия взрослого должны быть по возможнос­ти виртуозными и без неоправданных задержек и незаполнен­ных смыслом пауз. Часто такая пауза сводит на нет тот сиюми­нутный контакт, который был установлен в предыдущий мо­мент общения.

Коррекционная работа с аутичным ребенком

Коррекционная работа с таким ребенком имеет два основ­ных направления:

1. Преодоление аффективной патологии, что особенно акту­ально на начальных этапах работы,
2. Формирование целенаправленной деятельности.

На этом этапе, возможно, появятся достаточно хорошие ре­зультаты. Это обрадует родителей, и они будут считать, что за­вершение коррекционной работы очень близко. Здесь наступа­ет один из опасных моментов работы, так как после первого «прорыва скорлупы» ребенка, первых больших успехов обяза­тельно наступает достаточно длительный этап упорной рабо­ты, своеобразное «плато» в успехах ребенка, без получения но­вых, существенных результатов.

Только после закрепления у ребенка потребности в контак­те, когда взрослый становится для него положительным аффек­тивным центром ситуации, когда появляется спонтанное аф­фективное обращение ребенка ко взрослому, можно начать ус­ложнение форм контактов, предложить свои, новые формы вза­имодействия и игры.

Усложнение форм контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разру­шены и он не останется «безоружным» в общении.

Усложнение форм контакта должно идти по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осто­рожного введения новых деталей в структуру существую­щих форм.

Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ре­бенком. Продолжение взаимодействия в условиях психическо­го пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффектив­ное внимание к взрослому, разрушить уже достигнутое.

Необходимо помнить, что при достижении аффективной свя­зи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более раним в контактах, и его надо особенно беречь от ситуаций конфликта с близкими.

При установлении аффективного контакта необходимо учи­тывать, что это не является самоцелью всей коррекционной ра­боты. Задачей является не просто центрирование ребенка на психологе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром.

Взаимодействие специалистов и родителей в работе с аутичными детьми

Врач и психолог

В практике отечественной детской психиатрии психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе. Ре­зультаты психологического исследования используются врачом при формулировании диагноза. Психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как парт­нер врача.

В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополня­ют друг друга, осуществляя различный подход к решению поставленной задачи. Врач определяет диагноз исходя из ло­гики течения болезни. С помощью медикаментозной терапии он стремится устранить болезненные симптомы и стимули­ровать психическую активность ребенка. Психолог оценива­ет состояние ребенка, опираясь на данные нормального пси­хического развития, и определяет степень и характер откло­нений в развитии. В коррекционной работе психолог стре­мится не только устранить болезненные проявления, но и, опираясь на сохранные психические функции, найти воз­можность его социального развития. Симптомы болезненно­го процесса психолог рассматривает с позиции нарушения хода психического развития, то есть для него они имеют зна­чение как особенности потребностей ребенка. Ряд моторных, речевых, поведенческих стереотипии врачом квалифициру­ются как проявление болезни, а психологом — как гиперком­пенсаторные образования, служащие для аффективной ауто-стимуляции в условиях дефекта контактов с окружающим миром.

В процессе совместной коррекционной работы вырабатыва­ется прогноз общей социальной адаптации больного ребенка и его интеграции в общество.

Взаимодействия врача и психолога строятся в зависимости от этапа работы.

На первом этапе приходится решать задачи устранения пси­хогенных расстройств, обусловленных неадекватным отноше­нием близких к ребенку с помощью психотерапевтических ме­тодов воздействия на ребенка и семью. Здесь основная роль при­надлежит психологу.

На втором этапе важными являются функции врача по уст­ранению психопатологической симптоматики с помощью ме­дикаментозной терапии.

На третьем этапе главной задачей становится активация эмоционального, речевого, интеллектуального, личностного развития ребенка, формирование у него социально адекват­ных форм поведения. Врач, постоянно наблюдая за динами­кой состояния ребенка в процессе обучения и психотерапии, гибко корригирует медикаментозное лечение, снимая трево­гу и страхи.

В условиях специальной коррекционной группы необходи­ма связь врача и психолога.

Педагог и психолог

Опираясь на данные врача и психолога, педагог ведет соб­ственную работу, определяет конкретные задачи обучения и вырабатывает методику работы.

Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по кор­рекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и ин­теллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психоло­га. В этом случае психологическая коррекция, аналогично ме­дикаментозной терапии, становится средством устранения расторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов, методом профилактики.

На каждом этапе совместной работы психолог и педагог, об­следуя ребенка, оценивают динамику его развития в процессе коррекции. Необходимо подчеркнуть, что ребенку дошкольного возраста именно педагог в процессе обучения дает наиболее сложные образцы взаимодействия с взрослыми. Его требования и запреты представляются ребенку непреложными. Игры, в которых педагог ищет первый контакт с ребенком, представля­ются ему как «занятия».

Взаимодействия с психологом носят более свободный харак­тер и дают возможность большему самовыражению ребенка. Психолог может участвовать и в самих педагогических заняти­ях в роли соученика.

Каждый специалист использует достижения другого для обо­гащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.

Родители и специалисты

Установление контакта специалистов с родителями начина­ется с обсуждения особенностей психического развития и соци­ализации ребенка. Определяется уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в се­мье.

Врач объясняет, что определенная часть нарушений поведе­ния ребенка носит защитный характер и частично связана с не­доучетом окружающими особенностей его развития. Врач обя­зан предупредить родителей о большой ранимости аутичного ребенка для исключения неосторожных высказываний в его присутствии. Следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка. Врач привлекает родителей к процессу медикаментозного лечения. Под­держивающая терапия в большинстве случаев при отсутствии выраженного обострения может осуществляться дома под по­стоянным контролем врача. Она успокаивает ребенка и стиму­лирует его целенаправленную деятельность. Врач учит родите­лей наблюдать за состоянием ребенка вовремя медикаментоз­ного лечения и фиксировать наблюдения в дневниках. Врач может оказывать медицинскую помощь и самим родителям, если это необходимо.

Психолог может подсказать родителям, как избежать внут­рисемейных конфликтов, создать щадящий и в то же время эмо­ционально-тонизирующий, организующий ребенка режим, чтобы уменьшить его аутистические тенденции. Психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым при­емам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, на­чиная от способов налаживания контакта и заканчивая форми­рованием целенаправленного поведения.

Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения и вновь возникающие у ребенка затруднения. Таким образом, работа с семьей аутич­ного ребенка включает методы обучения.

Для обучения аутичных детей используются различные под­ходы — от понуждающего обучения и условно-рефлекторных методов до стимуляции и поддержки развития сохранных сто­рон психики и поведения. Предпочтительным является комбинированный подход, реализующий потенциальную эф­фективность различных методов.

Основные препятствия в обучении связаны с неконтактнос­тью, языковыми трудностями, плохо управляемым поведени­ем. Началу обучения предшествует установление достаточного - контроля над поведением. Важно обучение не только языковым навыкам и адекватному их использованию, но и неязыковым средствам общения — пластике, жестовому языку. Для этого могут быть использованы управляемые модификации «ритуаль­ных» танцев под музыку, занятия в группах лечебной физкуль­туры, обучение плаванию, ходьбе на лыжах. На первых порах аутичный ребенок должен получить хотя бы не полностью ос­мысляемые, но необходимые для социального поведения язы­ковые шаблоны. Большое значение придается обучению быто­вым умениям и навыкам самообслуживания. Здесь приходится изыскивать для каждого ребенка свои способы, учитывающие также возможности семьи. Одна из сложностей связана с зат­руднением у многих детей непосредственного воспроизведе­ния. Родители и воспитатели должны быть готовы к тому, что те или иные прививаемые навыки и умения могут реализовываться не сразу, а через недели или даже месяцы. В ра­боте с группой родителей проводится общее обсуждение по­добного рода трудностей, родители обмениваются опытом их преодоления.

Иногда дети, казавшиеся лишенными каких-либо перспек­тив развития, могут - прогрессировать до возможности среднего образования. Обучение в коррекционной школе VIII вида не все­гда решает проблему, так как многие дети по интеллектуаль­ным возможностям превышают уровень этой школы, но не уме­ют правильно построить поведение, плохо овладевают трудовы­ми навыками. Для их обучения организуются специальные классы с небольшим количеством детей и специально подготов­ленным персоналом.

Таким образом, воспитывать и обучать детей с аутизмом не только можно, но и нужно. Дети могут воспиты­ваться и обучаться как в домах-интернатах, так и в специальных коррекционных учреждениях и реабилитационных цент­рах, но где бы ни обучался ребенок, в первую очередь родители должны быть его опорой и поддержкой, первыми учителями и воспитателями, так как ни одно дошкольное или школьное учреждение не может дать ребенку той любви и поддержки, кото­рую он получит в своей семье.